労災保険から休業(補償)給付を受けられる場合、同じ傷病について健康保険の傷病手当金は原則として支給されません。
結論から言うと、同一の傷病であれば労災保険が優先されるという扱いになっています。
ただし、休業補償の額が傷病手当金の額に届かないときは、その差額分についてのみ傷病手当金が支給される場合があります。
この取り扱いは、法律に「併給を禁止する」という明文規定があるわけではなく、同じ目的の給付が重複しないよう調整するという行政解釈に基づく運用とされています。制度の細かい仕組みを知らないまま自己判断すると、時効管理などで不利になる場合もあるため、順を追って確認していきましょう。
仕事中のケガなんだけど、労災と傷病手当金ってどっちを申請すればいいの？
労災の結果が出るまで収入がなくなりそうで、その間の生活費が心配…
本記事では上記の疑問やお悩みなどにお応えします。
- 労災保険と傷病手当金、どっちが優先されるかの結論
- 併給できないケースと例外的に差額を受け取れる場合
- 支給額・支給期間を比べるときの考え方
- 労災の結果が出た後の切り替え手続きの流れ
- 退職後も傷病手当金を受け取るための条件
- 退職前から相談OK
- 社労士が退職〜受給開始までの流れを整理
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労災保険と傷病手当金、そもそもの制度の違い
労災保険と傷病手当金は、対象となる傷病の原因が業務上か業務外かで区分される別の制度です。どちらも「働けない間の収入を補う」という役割は似ていますが、根拠となる法律も、給付を行う窓口も異なります。
労災保険の休業(補償)給付とは
労災保険は、仕事中や通勤中のケガ・病気で働けなくなったときの給付です。
賃金を受けない日の4日目以降、休業1日につき給付基礎日額の60%が休業(補償)等給付として、あわせて社会復帰促進等事業として給付基礎日額の20%が休業特別支給金として支給されます。両方をあわせると、給付基礎日額のおよそ80%相当が目安になります。
なお、休業から3日間の待期期間については労災保険からの給付はありません。業務災害の場合は、事業主が労働基準法に基づいて平均賃金の60%を休業補償として支払う義務を負うとされています。通勤災害や複数業務要因災害の場合は、この事業主の補償義務は発生しません。
健康保険の傷病手当金とは
傷病手当金は、健康保険法上「業務外の事由による疾病・負傷」で療養のため働けなくなったときの給付です。
そのため、業務上や通勤災害による傷病は労災保険の対象であり、健康保険の傷病手当金の給付対象からは外れるとされています。同じ「病気やケガで働けない」状態であっても、原因がどちらに当たるかで申請先がまったく変わってくる点に注意が必要です。
労務不能の状態が3日間連続すると待期が完成し、その翌日(4日目)から労務不能だった期間について支給されます。待期期間中に出勤した日があると、待期は完成しません。
併給できない理由と、例外的に差額を受け取れるケース
同一の傷病について労災保険の休業補償費が支給される場合、健康保険の傷病手当金は原則として支給されません。
原則は併給不可という考え方
これは、労災保険と健康保険がどちらも「働けない間の生活を保障する」という同じ目的を持つ給付であるためです。
同じ目的の給付が重複しないよう、労災保険からの給付が優先され、健康保険側の傷病手当金は支給されない扱いになっているとされています。
差額を受け取れる例外
ただし、休業補償費の額が傷病手当金の額に達しないときは、その差額部分についてのみ傷病手当金が支給される場合があります。
労災保険の給付額と傷病手当金の額を単純に比較して、労災側の額が少なければ差額調整が入ることがあるというイメージです。個別の金額計算は保険者や労働基準監督署に確認することが確実です。
- 同一の傷病で労災保険の休業補償費が支給される場合、傷病手当金は原則不支給
- 休業補償費が傷病手当金の額に届かないときは差額のみ支給される場合がある
- 法律上の明文禁止ではなく、行政解釈に基づく運用とされている
支給額・支給期間を比較する
労災保険と傷病手当金は、計算のもとになる金額や、支給される期間の考え方も異なります。おおまかな比較の視点を押さえておくと、自分のケースでどちらが有利になりそうか見当をつけやすくなります。
支給額の計算方法の違い
労災保険の休業(補償)等給付は給付基礎日額の60%、これに休業特別支給金の20%を加えると合計で給付基礎日額のおよそ80%が目安になります。
傷病手当金は、直近12か月の標準報酬月額の平均額を30で割った額の3分の2に相当する額が1日あたりの支給額です。被保険者期間が12か月に満たない場合は、その期間の平均標準報酬月額と、加入している保険者の全被保険者の平均標準報酬月額のいずれか低い方をもとに計算されます。
「給付基礎日額」と「標準報酬日額」は算定の考え方が異なるため、単純に%だけで比較すると実際の受取額とズレが生じることもあります。気になる場合は、勤務先の給与担当や保険者に目安を確認しておくと安心です。
支給期間の違い
休業(補償)給付は、労務不能の状態が続く間、支給される取り扱いとされています。
傷病手当金は、支給開始日から通算して1年6か月に達する日までが支給期間です。以前は暦日で1年6か月とされていましたが、令和4年1月1日の改正で、途中に出勤などで不支給になった期間があっても通算して1年6か月まで受け取れるようになりました。
ポイント
労災の結果が確定していない間も、健康保険への傷病手当金の申請自体は進めておくことができるとされています。結果を待つだけの状態にしないことが大切です。
労災認定の結果に応じた切り替え手続きの流れ
労災保険の結果が確定していない段階でも、健康保険の傷病手当金を申請すること自体は可能とされています。
労災請求中でも傷病手当金は申請できる
保険者は、労災の認定が確定していないことを理由に、傷病手当金など健康保険の給付申請の受理を拒否することはできないとされています。
労災の結果を待つ間の期間は、保険者が定める標準処理期間には含まれない扱いとして差し支えないとされています。結果待ちで手続きが止まってしまうという心配は少なくてよさそうです。
労災が認定された場合
傷病手当金の支給申請の際、保険者から労災給付の受給状況を確認されます。
労災給付を受給している場合は労災保険の支給決定通知書の写しの提出を求められます。受給していない、あるいは請求中の場合は、労災給付を受け取ることになった際にすみやかに連絡するよう求められるとともに、被保険者本人の同意がなくても、保険者が労働基準監督署へ受給状況を照会できるとされています。
労災保険の給付が認定されると、健康保険の傷病手当金は支給されない扱いになります。
労災が不支給(不認定)だった場合
反対に、労災保険給付が不支給(不認定)と決定された場合は、健康保険の傷病手当金の支給手続きが進められるとされています。
労災の結果を待っている間も並行して傷病手当金を申請しておくことで、不認定となった際にスムーズに切り替えやすくなると考えられます。逆に、結果が出てから初めて傷病手当金の手続きを始めると、その分だけ生活費の空白期間が生じやすくなる点にも注意が必要です。
注意
傷病手当金の請求権は、労務不能であった日の翌日から2年で時効消滅するとされています。労災の結果が出るのを待っている間も時効は進むため、早めに手続きを進めておくことが大切です。
傷病手当金を先に受給していたのに労災認定された場合の返還手続き
労災の結果が出るまで時間がかかることもあり、先に健康保険から傷病手当金を受け取ってから、後日、同じ傷病について労災保険の給付が認定されるケースもあります。
この場合、同一の傷病について労災保険の給付が支給されることになれば、傷病手当金は原則として支給されないため、すでに受け取っていた分の扱いについて、保険者から返還を求められる場合があります。
返還が必要になるかどうかや金額の考え方は個別の状況によって異なるため、保険者から通知が届いた際は内容をよく確認し、不明な点はそのまま保険者に問い合わせることが確実です。振込明細や申請書の控えなど、やり取りの記録を手元に残しておくと、後から金額を確認するときに役立ちます。
なお、保険者は被保険者の同意なしに労働基準監督署へ労災の受給状況を照会できるとされているため、労災認定の情報は時間差はあっても保険者側に伝わる仕組みになっています。「黙っていれば分からない」という考え方は避けたほうがよいでしょう。
会社が労災申請に協力してくれない場合の対処法
退職を検討している人や、すでに退職した人の中には、在職中の会社が労災申請に協力的でないという相談も少なくありません。
労災保険の請求手続きは、事業主の証明が得られない場合であっても、労働者自身で進められる場合があるとされています。会社の協力が得られないときは、まずは所轄の労働基準監督署に相談することが考えられます。
相談の際は、勤務状況やケガ・発病の経緯がわかる記録(タイムカード、業務日誌、通院記録など)を整理しておくと、話がスムーズに進みやすくなります。すでに退職している場合でも、在職中に発生した傷病であれば労災保険の請求自体は行える場合があります。
手続きに不安があるときは、労働基準監督署に加えて、社会保険労務士など専門家への相談もあわせて検討するとよいでしょう。一人で抱え込まず、状況を整理してくれる相手を見つけることが結果的に近道になることもあります。
うつ病などの精神疾患のケースと、退職後の受給条件
ケガのように原因がはっきりしている場合と違い、精神疾患は労災に該当するかどうかの判断が難しくなりやすい傾向があります。
うつ病・適応障害など労災認定の判断が難しいケース
うつ病や適応障害などの精神疾患であっても、業務上の強い心理的負荷が原因と認められれば労災保険の対象になり、業務外の要因によるものであれば健康保険の傷病手当金の対象になると考えられています。
業務が原因かどうかの判断(業務起因性)は個別のケースによって異なるため、判断に迷う場合は主治医や労働基準監督署、社会保険労務士などの専門家に相談しながら進めることが望ましいとされています。発症前の勤務時間や業務内容の記録を残しておくと、後から状況を説明しやすくなります。
退職後も傷病手当金を受け取り続けるための条件
傷病手当金は、在職中だけでなく一定の条件を満たせば退職後も引き続き受け取れる場合があるとされています。
具体的な条件は、退職までの被保険者期間や、退職時点で傷病手当金を受けているか受けられる状態にあるかなど、加入している健康保険(協会けんぽや健康保険組合など)によって確認すべき点が異なります。退職を控えている場合や、すでに退職している場合は、早めに加入先の健康保険へ条件を確認しておくと安心です。
よくある質問
- 労災申請中で生活費が心配です。先に傷病手当金を請求してもいいですか？
- 労災保険の給付が確定していない段階でも、傷病手当金の申請自体は可能とされています。
保険者は労災の結果が出ていないことを理由に申請の受理を拒否できないとされているため、まずは加入している健康保険に相談してみるとよいでしょう。
ただし労災が認定された場合は、後日調整が必要になる場合があります。
- 労災が不支給(不認定)になった場合、傷病手当金はさかのぼって請求できますか？
- 労災保険給付が不支給と決定された場合は、健康保険の傷病手当金の支給手続きが進められるとされています。
労務不能であった期間についてさかのぼって申請できる可能性がありますが、傷病手当金の請求権は労務不能であった日の翌日から2年で時効消滅するため、早めに保険者へ相談することをおすすめします。
- 傷病手当金を先に受け取っていたのに、後から労災が認定されました。返還は必要ですか？
- 同一の傷病について労災保険の休業補償費が支給されることになった場合、健康保険の傷病手当金は原則として支給されないため、既に受け取っていた分の扱いについて保険者から返還を求められる場合があります。
返還の要否や金額は個別の状況によって異なるため、通知が届いた際は内容をよく確認し、不明な点は保険者に確認することが大切です。
- うつ病や適応障害でも労災と傷病手当金のどちらを申請すべきか迷います。
- 精神疾患であっても、業務上の強い心理的負荷が原因と認められれば労災保険の対象となり、業務外の要因によるものであれば健康保険の傷病手当金の対象になると考えられています。
業務が原因かどうかの判断は個別のケースによって異なるため、判断に迷う場合は主治医や労働基準監督署、社会保険労務士などの専門家に相談しながら進めることが望ましいとされています。
- 退職後も傷病手当金を受け取り続けることはできますか？
- 一定の条件を満たす場合、退職後も傷病手当金を継続して受け取れる場合があるとされています。
条件は退職までの被保険者期間や退職時点での受給状況などによって異なり、加入している健康保険によって確認すべき点も変わるため、退職前に加入先へ確認しておくと安心です。
まとめ
労災保険の休業(補償)給付と健康保険の傷病手当金は、同一の傷病であれば原則として労災保険が優先され、併給はできません。
休業補償費が傷病手当金の額に届かない場合に限り、差額部分について傷病手当金が支給される場合があります。
労災の結果が確定していない間も、健康保険への傷病手当金の申請自体は進めておくことができ、認定なら労災保険の給付が優先、不支給なら傷病手当金の手続きへ切り替わるという流れになります。
傷病手当金の請求権は2年で時効消滅するため、労災の結果を待っている間も、時効管理の観点から早めに手続きを進めておくことが大切です。
労災と傷病手当金のどちらに該当するかは状況によって判断が分かれます。自分の場合に受給できそうか、LINEの無料診断で目安を確認してみてはいかがでしょうか。
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